RESISTENCIA A LA INSULINA Y FLEXIBILIDAD METABÓLICA

En este artículo hablaré sobre la resistencia a la insulina y la flexibilidad metabólica. ¡Allá vamos!

La resistencia a la insulina cronificada en el tiempo puede derivar en pre-diabetes y en última instancia en diabetes tipo II. La resistencia a la insulina se da fundamentalmente en sujetos con sobrepeso y obesidad. Un exceso de grasa en el tejido adiposo aumenta el sobreflujo de ácidos grasos en sangre. Esto lleva a un aumento de las concentraciones de acil Coa graso o diacilgliceroles en las células musculares o hepáticas que activan la proteína quinasa C (PKC). La PKC fosforila al receptor de insulina (en residuos de serina)  impidiendo la correcta translocación de GLUT-4 a membrana disminuyendo la captación de glucosa y por tanto induciendo un estado de resistencia a la insulina.

La inflamación crónica de bajo grado presentes en sujetos con sobrepeso y obesidad también aumenta la resistencia a la insulina. Por ejemplo el TNF-alpha aumenta la fosforilación en serina de IRS-1 (al igual que hace PKC) , disminuyendo la actividad de IRS-1 necesaria para la progresión de la señal intracelular de la insulina.

Esto no solo ocurre por un exceso de grasa, sino por una concomitante disminución del tejido muscular, presente en sujetos sedentarios y/o con patologías hipercatabólicas. El tejido muscular es el principal órgano que contribuye a la aclaración de glucosa en sangre ya que es el principal almacén de glucógeno en nuestro organismo.

En resumen, lo que vengo a decir, es que la resistencia a la insulina y diabetes tipo II, se da principalmente en sujetos con sobrepeso/obesidad y/o sujetos sedentarios con poca masa muscular, también conocidos como “delgados metabólicamente obesos”. También existe la obesidad sarcopénica que es una combinación de exceso de grasa corporal y una baja masa muscular en proporción.

La evidencia reciente muestra que la simple pérdida de peso se muestra como la herramienta más potente para la remisión de la diabetes tipo II. De hecho, una pérdida de peso de unos 15 kg lograda mediante la restricción de calorías puede conducir a la remisión de la diabetes tipo II  en aproximadamente el 80% de los pacientes (Magkos et al 2020).

La pérdida de peso (~ 5% del peso corporal inicial) en individuos no diabéticos con obesidad y disfunción metabólica disminuye la glucosa en sangre y mejora drásticamente la insulina en ayunas.

El ensayo clínico de remisión de la diabetes DiRECT (Lean et al 2018), que se llevó a cabo en el Reino Unido, mostró como la restricción calórica que llevó a una pérdida de peso de unos 15 kg, logró uan remisión de la diabetes en sujetos obesos de hasta un 86% . Lo realmente interesante de este estudio es que la fórmula dietética que se suministró a los sujetos estaba compuesta por 59% de carbohidratos, 13% de grasas, 26% de proteína y 2% de fibra, es decir, era alta en carbohidratos en relación a otros nutrientes, aunque al ser hipocalórica, la cantidad total de carbohidratos tampoco era demasiado elevada.

Pero es que, además, pasados los primeros 3-5 meses de estar siguiendo esta dieta de reemplazo baja en calorías y alta en carbohidratos, se siguió un plan de reintroducción de alimentos que duró entre 2-8 semanas, aumentando la ingesta calórica. Este plan de reintroducción dietética estaba compuesto por aproximadamente un 50% de carbohidratos, 35% de grasa total y 15% de proteína, es decir, que seguía siendo relativamente alto en carbohidratos, aunque ahora aportando algo más de calorías. Recordad que estamos hablando de sujetos con diabetes tipo 2.

¿Y qué fue lo que pasó? Pues que, aparte de la pérdida de peso que tuvieron, lo más interesante es que hubo una remisión de la diabetes. Sí, habéis leído bien, remitieron prácticamente todas las anormalidades metabólicas que conlleva esta enfermedad.

Cuando se combina con la restricción de calorías en la dieta con el ejercicio, los resultados son óptimos, ya que el ejercicio físcio no solo contribuye a facilitar el déficit calórico necesario para que haya pérdida de peso, sino que el ejercicio por si mismo va a mejorar la resitencia a la insulina y la captación de glucosa por el músculo independientemente de que haya pérdida de peso o no. La contracción muscular lleva a la traslocación de GLUT4 a la membrana celular independientemente de la acción de la insulina. Además, el ejercicio aumenta la expresión de citoquinas antiinflamatorias y que además ejercen un rol positivo en la sensibilidad a la insulina como la IL-6, que cuando es expresada por el músculo esquelético, juega un rol importante mejorando la sensibilidad a la insulina y tiene curiosamente acciones antiinflamatorias. Además, el entrenamiento de fuerza será clave aquí porque nos ayudará a mantener la masa muscular en la intervención de pérdida d peso, porque no se trata de perder peso en si mismo, sino de perder grasa corporal y no masa muscular.

Por tanto, la restricción calórica, el ejercicio físico y la pérdida de peso son las herramientas clave para mejorar y revertir la resistencia a la insulina y la diabetes tipo II en sujetos con estas alteraciones vinculadas al sedentarismo, mala dieta, sobrepeso, etc.

En estos sujetos concretos, reducir los carbohidratos de la dieta es una herramienta adecuada, ya que al presentar poca tolerancia a los mismos por ser resistentes a la insulina, mejorará los picos de glucosa post-prandial. De hecho, en el estudio de Gardner et al 2018 se comprobó que las personas que tenían resistencia a la insulina tenían mayores beneficios con una dieta baja en carbohidratos, mientras que a los que no tenían resistencia a la insulina les iría mejor con una dieta baja en grasa.

Pero, ¿ocurre esto en sujetos sanos deportistas y/o con una composición corporal adecuada?

Pues no, en sujetos sin patologías, que hacen ejercicio físico y mantienen una adecuada composición corporal es muy difícil o casi imposible que tengan resistencia a la insulina y mucho menos diabetes tipo II.

Sin embargo, hoy en día existe una tendencia a extrapolar aquellos que necesita una persona con patologías o sujetos con obesidad a lo que necesita un sujeto sano, magro y deportista. Hacer creer a un deportista sano y magro que tiene resistencia a la insulina y que por ello debe hacer dietas restringidas en carbohidratos es directamente ridículo. Esto no significa que los sujetos deportistas puedan comer cualquier cosa, ya que como siempre digo, los carbohidratos deben ir en consonancia al tipo de esfuerzo que suponga el deporte que practique el deportista y su actividad física general.

Astrup et al 2017, en su estudio, comprobaron que los individuos normoglucémicos (sujetos sanos sin resistencia a la insulina) perdieron más peso con una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos, mientras que los individuos prediabéticos (resistentes a la insulina) parecen ser mucho más susceptibles a bajar de peso con una dieta con un mayor enfoque en la calidad del contenido de carbohidratos, es decir, una dieta con una menor carga glucémica, más fibra y más cereales integrales.

A día de hoy tenemos a deportistas de élite de alta intensidad comiendo menos calorías totales y menos carbohidratos de los que necesitan por miedo a engordar o enfermar, cuando precisamente son quienes más los necesitan. Y a la contra, tenemos a sujetos sedentarios con sobrepeso comiendo azúcares como si fuesen a correr una maratón, lo cual lleva acaba generando sobrepeso, obesidad y diferentes enfermedades.

Querer crear una necesidad donde no la hay es engañar al paciente para vender una intervención. Pasa igual con el tema de la flexibilidad metabólica, que no es más que la flexibilidad orgánica que tenemos para usar indistintamente y de manera eficiente diferentes sustratos energéticos en función de la actividad.

En mundo con una alta prevalencia de obesidad, sedentarismo y con una dieta occidentalizada a base de productos ultraprocesados ricos en grasas de mala calidad y azúcares refinados, la flexibilidad metabólica en relación al uso de grasas como fuente de energía se está perdiendo. Por ello se plantean dietas bajas en carbohidratos o cetogénicas con el objetivo de mejorar dicha flexibilidad metabólica. Pero esto presenta varias cuestionar a matizar que a veces se pasan por alto.

1. 1. Aunque en sujetos sedentarios y/o con obesidad se pueden beneficiar de una dieta baja en carbohidratos para mejorar su flexibilidad metabólica, realmente será el déficit calórico y la inclusión de ejercicio físico en sus hábitos diarios (junto con la pérdida de grasa que ello conlleva) lo que les otorgará los beneficios principalmente en este sentido. Reducir los carbohidratos también será buena estrategia en estos sujetos obviamente, pero secundaria lo principal: restricción calórica- ejercicio físico- pérdida de peso.
   2. Hay que atender al contexto, ya que en este caso hablamos de sujetos que presentan resistencia a la insulina o diabetes tipo II, algo que es anecdótico en sujetos sanos, deportistas y con buena composición corporal. Por lo tanto, estos sujetos ya parten con una buena flexibilidad metabólica, ya que el ejercicio físico, sobre todo practicada de manera significativa como ocurre en sujetos deportistas, será EL PRINCIPAL mecanismo que lleva a la flexibilidad metabólica, muy por delante de la manipulación dietética que emplees. Evidentemente ambos juntos sumarán más que por si solos, pero…¿una dieta baja en carbohidratos tipo cetogénica mejora realmente la flexibilidad metabólica a largo plazo en sujetos deportistas? Pues precisamente NO, ya que siempre se habla de flexibilidad metabólica en relación a la baja flexibilidad oxidando grasas. Esto se deriva de que existe una gran prevalencia de sujetos con obesidad en el mundo, pero no todo el mundo tiene obesidad. Los sujetos deportistas necesitan ser flexibles obteniendo energía de la glucosa también, sobre todo en momentos o picos de alta intensidad. Llevar una dieta muy baja en carbohidratos puede ayudar a oxidar grasas pero puede limitar la oxidación de glucosa, ya que dietas muy bajas en carbohidratos disminuyen la enzima PDH que es clave en las vías de obtención de energía a través de la glucosa.

Por tanto, esta estrategia nutricional baja en carbohidratos utilizada de manera prolongada para mejorar la flexibilidad metabólica en sujetos que prácticamente no la necesitan (el ejercicio físico ya se encarga de ello en su mayoría) puede hacer que a largo plazo sean menos eficientes oxidando glucosa, algo que les interesa a estos deportistas, por tanto haciéndolos menos flexibles metabólicamente. Ojo, otra cosa son estrategias de “train low” de manera puntual en deportistas, lo cual si podría tener sentido (o no), pero yo me refiero a restricciones crónicas de hidratos de carbono (dietas cetogénicas) en deportistas.