Dieta sin gluten: ¿intolerancia o moda?

Durante los últimos años hemos conseguido convertir un trozo de pan en algo sorprendentemente complejo.

Para algunas personas es simplemente comida. Para otras es inflamación, intestino permeable, hinchazón, aumento de peso o la razón por la que llevan meses sin conseguir perder grasa. Y después están quienes comen pasta perfectamente durante años, ven veinte vídeos hablando sobre los peligros del gluten y empiezan a preguntarse si ese cansancio, esos gases o esa tripa hinchada que aparecen de vez en cuando no serán consecuencia de él.

El problema es que los síntomas digestivos existen, la enfermedad celíaca también y la alergia al trigo existe. Probablemente exista un grupo de personas que presenta síntomas relacionados con componentes del trigo sin padecer ninguna de las dos anteriores.

Lo que no podemos hacer es meter todas estas situaciones dentro del mismo saco y concluir que el gluten es inflamatorio para todo el mundo. Porque entonces cometemos uno de los errores más frecuentes en nutrición, convertir una enfermedad real en una recomendación para la población general.

Una persona con enfermedad celíaca debe evitar el gluten estrictamente, una persona sana no obtiene automáticamente ningún beneficio por hacerlo y entre ambos extremos existe una zona bastante más interesante que merece ser explicada.

¿Qué es el gluten y por qué se ha demonizado?

El gluten es un conjunto de proteínas presentes principalmente en trigo, cebada y centeno. En el trigo destacan las gliadinas y gluteninas, responsables de propiedades como la elasticidad de las masas. En personas con enfermedad celíaca, determinadas fracciones desencadenan una respuesta inmunitaria; esto no ocurre de la misma manera en la población general.

La última frase es probablemente la más importante porque una sustancia puede producir una enfermedad en personas susceptibles sin ser perjudicial para toda la población.

La lactosa provoca síntomas importantes en algunas personas y los cacahuetes pueden provocar una reacción anafiláctica en otras. Eso no convierte automáticamente la leche o los cacahuetes en alimentos inflamatorios para todo ser humano.

Con el gluten hemos aplicado una lógica diferente. Parte de su demonización procede precisamente de mezclar tres conceptos: gluten, trigo y alimentos elaborados con trigo. Una pizza contiene gluten, un croissant contiene gluten y una galleta contiene gluten, pero también pueden contener grandes cantidades de grasa, azúcar, sal y energía, además de presentar una elevada palatabilidad.

Si alguien elimina de golpe pizza, bollería, galletas y determinados productos de panadería y pierde cuatro kilos, es tentador concluir: “Era el gluten.” Quizá simplemente ha cambiado toda su dieta.

Dieta sin gluten y pérdida de grasa: el gluten no tiene calorías mágicas

Eliminar gluten no proporciona ninguna ventaja termodinámica especial. Una persona pierde grasa cuando durante suficiente tiempo moviliza más energía de la que almacena y podemos conseguirlo comiendo gluten. También podemos engordar siguiendo una dieta completamente gluten-free.

Esto parece evidente hasta que entramos en un supermercado. Galletas sin gluten, pizza sin gluten, brownies sin gluten, cereales sin gluten, pan sin gluten, etc.
La ausencia de gluten no convierte ninguno de estos productos automáticamente en saludable, hipocalórico o favorable para nuestra composición corporal.
De hecho, muchos alimentos específicamente formulados sin gluten necesitan modificar ingredientes y estructura para conseguir propiedades tecnológicas similares a las proporcionadas por el gluten.

Por tanto, mirar únicamente el sello SIN GLUTEN nos dice algo extremadamente concreto. Nos informa sobre el gluten, no sobre la calidad global del alimento.

Entonces, ¿por qué tanta gente adelgaza cuando deja el gluten?

Porque muchas veces no elimina solamente gluten, elimina alimentos.

Imaginemos que alguien desayuna bollería, come pan con prácticamente todas las comidas, pide pizza dos veces por semana y consume galletas por la noche. Decide eliminar el gluten y sustituye parte de esos alimentos por patata, arroz, frutas, verduras, legumbres, huevos, pescado y carne, y, por tanto, pierde peso.

¿Demuestra eso que el gluten engordaba?

No, demuestra que la intervención llamada “quitar el gluten” modificó muchas otras variables simultáneamente y esto es importantísimo cuando hablamos de nutrición.

Si cambiamos diez cosas y mejora una, no podemos atribuir el resultado automáticamente a la variable que más nos interesa.

El problema de restringir alimentos que no necesitamos restringir

Aquí tampoco utilizaría el argumento de que una dieta sin gluten aumenta necesariamente el cortisol. No necesitamos inventarnos un mecanismo hormonal para explicar un problema mucho más evidente.

Una restricción innecesaria puede hacer nuestra alimentación: más complicada, más cara, menos variada, más difícil socialmente, y, dependiendo de cómo se realice, nutricionalmente peor, pero tampoco significa que toda persona que elimine gluten vaya a desarrollar una mala relación con la comida. El contexto importa.

El problema aparece cuando dejamos de consumir un alimento por miedo a un daño que no existe para nosotros y especialmente cuando cada vez añadimos más prohibiciones como el gluten, lácteos, fruta porque contiene fructosa, legumbres porque tienen antinutrientes y aceites de semillas porque supuestamente inflaman o carbohidratos porque elevan la insulina.

Al final, aquello que empezó como una búsqueda de salud puede terminar dejando una lista sorprendentemente pequeña de cosas que uno se permite comer.

Cuándo sí debemos eliminar el gluten

Aquí cambia completamente la conversación. Hay situaciones médicas en las que retirar determinados cereales o componentes del trigo no es una moda, sino parte del tratamiento y diferenciarlas correctamente es fundamental.

Enfermedad celíaca

Se diagnostica mediante serología específica (como tTG-IgA) y generalmente biopsias duodenales en adultos, exigiendo una dieta estricta sin gluten de por vida y un control riguroso de la contaminación cruzada.

 

Alergia al trigo

Requiere una historia clínica combinada con pruebas de sensibilización IgE o provocación supervisada, y su restricción se limita a evitar el trigo, sin implicar necesariamente la eliminación de la cebada y el centeno.

 

Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca

Carece de un biomarcador validado, por lo que su diagnóstico exige descartar primero la celiaquía y la alergia para luego evaluar la respuesta a la eliminación y reexposición, requiriendo una dieta individualizada según los desencadenantes y la tolerancia de cada paciente.

 

En enfermedad celíaca estamos ante una enfermedad inmunomediada en personas genéticamente susceptibles. La exposición al gluten puede producir lesión de la mucosa del intestino delgado y consecuencias que van mucho más allá de sentirse hinchado después de comer pan. Por eso, la dieta sin gluten aquí no es opcional, es tratamiento.

Hay algo importantísimo que debería saber cualquiera que sospeche que puede ser celíaco, no elimines el gluten antes de hacerte las pruebas. Esto ocurre muchísimo. Una persona tiene síntomas digestivos, busca información y deja el gluten. Al tiempo se encuentra mejor y meses después acude al médico para saber si es celíaca, pero las pruebas diagnósticas pueden verse alteradas precisamente porque lleva meses sin consumir gluten.

Las recomendaciones clínicas insisten en realizar el estudio mientras la persona todavía consume gluten. El diagnóstico suele comenzar mediante serología y, cuando corresponde, continúa con endoscopia y biopsias del intestino delgado. Por eso, si sospechas celiaquía, el orden importa. Primero estudiar y después restringir, no al revés.

¿Y qué es exactamente la sensibilidad al gluten no celíaca?

Esta es probablemente la parte más interesante de toda la historia. Existen personas que no tienen enfermedad celíaca, no tienen alergia al trigo, pero aseguran experimentar síntomas cuando consumen alimentos con trigo o gluten y mejoran cuando los retiran.

La hinchazón, el dolor abdominal, las alteraciones del tránsito, el cansancio o incluso síntomas extradigestivos, lo hemos llamado sensibilidad al gluten no celíaca durante años. El problema es que todavía no disponemos de un biomarcador capaz de diagnosticarla y ni siquiera está claro que el gluten sea siempre el componente responsable.

Revisiones de ensayos doble ciego han encontrado que solo una minoría de quienes se consideran sensibles presenta síntomas específicamente reproducibles con gluten, además de observar respuestas importantes al placebo/nocebo. Por eso cada vez resulta más razonable hablar en determinados contextos de sensibilidad al trigo no celíaca, porque el trigo contiene bastante más que gluten.

Quizá no sea el gluten: el papel de los fructanos

Imaginemos a una persona que dice “Cada vez que como pan me hincho”. Puede estar describiendo perfectamente lo que siente, pero de esa observación no podemos concluir que es intolerante al gluten.

El trigo contiene fructanos, un tipo de carbohidrato fermentable perteneciente al grupo de los FODMAP. Estos compuestos pueden absorberse de manera incompleta, aumentar la llegada de agua al intestino y ser fermentados por las bacterias intestinales. En determinadas personas, especialmente aquellas con síndrome de intestino irritable, eso puede producir: gases, distensión, dolor, y cambios en el tránsito intestinal.

Tenemos un experimento fantástico para entenderlo. Investigadores estudiaron a 59 personas que afirmaban tener sensibilidad al gluten y que ya seguían una dieta sin él. Les administraron, sin que supieran qué recibían: gluten, fructanos, o placebo. Los síntomas gastrointestinales fueron significativamente mayores con fructanos que con gluten, mientras que gluten y placebo no mostraron diferencias significativas en la puntuación global.

Esto no demuestra que todo el mundo que cree reaccionar al gluten reaccione realmente a los fructanos, pero demuestra algo mucho más interesante, sentirse mal después de comer trigo no identifica automáticamente qué molécula ha provocado los síntomas.

El efecto nocebo: cuando los síntomas son reales aunque la expectativa participe en ellos

Aquí debemos tener muchísimo cuidado con el lenguaje. Decir que existe efecto nocebo no significa decirle a alguien que sus síntomas son imaginarios. El cerebro forma parte del organismo y las expectativas modifican respuestas fisiológicas reales como el dolor, las náuseas, la distensión y percepción visceral están modulados por el eje intestino-cerebro y, recientemente, hemos obtenido una demostración bastante elegante.

En un ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo publicado en The Lancet Gastroenterology & Hepatology, personas con sensibilidad al gluten autodeclarada recibieron pan con o sin gluten y, además, se manipuló lo que creían que estaban recibiendo. El grupo que creía estar consumiendo gluten y realmente lo consumía presentó los síntomas más intensos. La expectativa negativa tuvo una influencia importante sobre la respuesta gastrointestinal, aunque los investigadores aclaran que no puede descartarse completamente un efecto adicional del propio gluten.

Esto es fascinante porque significa que alguien puede experimentar hinchazón después de comer pan sin estar inventándosela. La sensación es real y, lo que puede estar equivocado, es la explicación que hemos construido para ella.

Antes de quitar alimentos, intenta descubrir qué está ocurriendo. Este sería para mí el mensaje más importante del artículo.

Si cada vez que comes determinados alimentos tienes dolor, diarrea, distensión importante u otros síntomas recurrentes, la solución no debería ser abrir Instagram y comenzar a eliminar grupos de alimentos, debería ser investigar porque detrás de unos mismos síntomas puede haber situaciones completamente diferentes.

La celiaquía, la alergia, el síndrome de intestino irritable son problemas relacionados con FODMAP. La sensibilidad al trigo o simplemente una comida especialmente abundante, grasa o fermentable. El síntoma proporciona información, no proporciona por sí solo el diagnóstico.

¿Cómo reintroducir gluten si llevas meses evitándolo?

Aquí también modificaría el briefing original. No empezaría recomendando automáticamente pan de masa madre porque esté “predigerido”. La masa madre puede modificar fructanos y otras características del pan dependiendo del proceso de fermentación, pero un pan convencional de masa madre sigue conteniendo gluten y no es una estrategia para comprobar si alguien tiene enfermedad celíaca.

Antes de realizar cualquier reintroducción habría que responder una pregunta: ¿Por qué quitaste el gluten? Si existe sospecha de celiaquía, alergia al trigo o antecedentes de reacciones relevantes, la reintroducción debería plantearse con un profesional sanitario y dentro del proceso diagnóstico correspondiente. Si esas patologías han sido descartadas y la retirada fue simplemente voluntaria, entonces sí puede tener sentido recuperar progresivamente alimentos y observar la tolerancia.

No empezaría intentando distinguir obsesivamente cada sensación abdominal, empezaría con cantidades razonables. Mantendría el resto de la alimentación relativamente estable, observaría si los síntomas aparecen de forma consistente y reproducible y evitaría interpretar como patológico cualquier gas o sensación de plenitud. Porque un intestino sano tampoco significa un intestino que nunca hace ruido.

¿Una dieta sin gluten mejora la microbiota?

Aquí tenemos otro ejemplo perfecto de cómo funciona la narrativa nutricional “Eliminar gluten desinflama el intestino y mejora la microbiota.” Suena razonable, pero en personas sanas no está demostrado.

Un pequeño estudio en sujetos sanos encontró que un mes de dieta sin gluten redujo algunas poblaciones bacterianas, entre ellas Bifidobacterium, junto con una reducción de polisacáridos dietéticos. Otro ensayo más reciente de 16 semanas con dieta baja en gluten en adultos sanos observó menor riqueza microbiana y reducción de algunas especies consideradas potencialmente beneficiosas, incluidas Bifidobacterium y Akkermansia muciniphila.

No significa que el gluten alimente directamente a las bifidobacterias ni que retirarlo destruya la microbiota. Cuando eliminamos trigo y otros cereales también modificamos la ingesta de fibra, almidón resistente, arabinoxilanos y otros sustratos utilizados por microorganismos intestinales. De hecho, investigaciones en personas con celiaquía apuntan precisamente a cambios en estos componentes dietéticos como posibles responsables de parte de las modificaciones microbianas observadas.

Una vez más, el alimento es más complejo que una única proteína.

El problema nunca fue el pan

Bueno, para algunas personas sí y precisamente por eso conviene distinguirlas. Para una persona con enfermedad celíaca, una dieta estrictamente libre de gluten es tratamiento médico, para alguien con alergia al trigo, evitarlo puede ser imprescindible y para algunas personas con síntomas digestivos existe una situación mucho más compleja donde pueden participar gluten, fructanos, otros componentes del trigo y el propio eje intestino-cerebro.

Pero convertir todo eso en “el gluten inflama”, no ayuda a nadie. Ni al paciente que realmente necesita un diagnóstico ni a la persona sana que empieza a temer alimentos que toleraba perfectamente. Quizá una de las mejores cosas que podemos hacer desde la nutrición sea dejar de clasificar alimentos constantemente como buenos y malos.

El gluten no necesita ser saludable, pero tampoco necesita ser tóxico. Es simplemente un conjunto de proteínas que algunas personas deben evitar y la mayoría puede consumir sin que eso constituya una enfermedad y, si quieres perder grasa, tampoco necesitas quitar el pan porque alguien te haya dicho que “inflama”.

Necesitas una alimentación que te permita mantener un déficit energético cuando sea necesario, cubrir tus requerimientos nutricionales y, sobre todo, sostenerla sin convertir cada comida en un examen porque mejorar nuestra alimentación no debería significar aumentar la lista de alimentos que nos dan miedo. Debería significar entender mejor cuáles necesitamos restringir y cuáles no.

Si estás cansado de saltar de dieta en dieta y quieres entender la pérdida de grasa sin convertir alimentos en enemigos, en Quema tu dieta profundizo precisamente en muchas de estas ideas. También puedes suscribirte a mi newsletter semanal, donde analizamos nutrición, metabolismo y composición corporal desde la fisiología y la evidencia, no desde los mitos que estén de moda esa semana.